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LES DYS...

 

Actualisation 05 mars 2015

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SUR CETTE PAGE

Les DYS...une présentation

Un regard clinique et pragmatique sur les multidys.

Les DYS : quel âge pour quel diagnostic ?

En situation probable de DYS, comment construire un bilan "raisonné à partir des symptômes scolaires ?

Bibliographie

 

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* RENVOI SUR D'AUTRES PAGES DU SITE

 

Aménagements Pédagogiques : Dyslexie

Ressources documentaires

 

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Education et sciences cognitives: le coup de gueule

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“Enseignants, emparez-vous des sciences de l’apprentissage”

C’est le cri d’alarme qu’a lancé Stanislas DEHAENE dans un article publié dans Le Monde du 20 Décembre 2013StanislasDehaene
 

Selon lui, beaucoup trop d’enseignants continuent d’ignorer les résultats des sciences cognitives, bien que ceux-ci soient directement pertinents pour l’enseignement, notamment mais pas seulement dans le domaine de la lecture.

Il appelle de ses voeux une éducation fondée sur la preuve: l’évaluation systématique des manuels et des pratiques éducatives, comme on le fait en médecine afin de vérifier si un médicament est efficace.
 

Voici le texte complet de l’article (dans une version légèrement différente — Le journal Le Monde a la fâcheuse habitude de déformer les textes qu’il reçoit, notamment en leur imposant des titres et sous-titres. Le titre “Enseigner est une science” n’est pas de l’auteur).

 *    *    *

Pour quiconque sait que « l’enfant est l’avenir de l’homme », l’enquête PISA est un véritable électrochoc. Que nous apprend le Programme international pour le suivi des acquis des élèves de l’OCDE ? Plus inégalitaire que jamais, l’éducation nationale française réussit aux élites, mais ne parvient pas à donner aux enfants défavorisés le bagage minimal dont ils ont besoin pour comprendre un article de journal ou un problème d’arithmétique. Jusqu’à la seconde génération, une famille issue de l’immigration affiche des résultats scolaires en très net retard.

Ce résultat est-il inéluctable ? Non. La complexité de la langue française n’est pas en cause car, à difficulté égale, le Québec et la Belgique réussissent nettement mieux que la France. Le sociologue Jérôme Deauvieau, dans un rapport récent, identifie l’un des nœuds du problème : l’enseignement de la lecture au cours préparatoire (CP).

Il est allé enquêter dans les quartiers populaires de la petite couronne parisienne, les zones « Eclairs », anciennement  zones d’éducation prioritaires (ZEP) où habitent les enfants les plus pauvres et les plus difficiles à scolariser. Son objectif :recenser les stratégies éducatives des enseignants, répertorier les manuels qu’ils choisissent d’utiliser, et évaluer l’impact de ces manuels sur les capacités de lecture des élèves en fin de CP.

Recommander les meilleurs manuels

Premier scandale. Pourquoi le département d’évaluation des programmes de l’éducation nationale n’a-t-il jamais pris la peine de mener lui-même une telle évaluation ? Cela lui serait pourtant facile : il lui suffirait de croiser les chiffres recueillis dans chaque classe lors des évaluations nationales des élèves avec les méthodes qu’elles utilisent. Lorsque l’on dépense un budget annuel de 63,4 milliards d’euros, la moindre des choses est d’optimiser ses pratiques. Pourquoi l’éducation nationale refuse-t-elle encore de recommander à ses enseignants les meilleurs manuels ?

Deuxième scandale dévoilé par l’enquête Deauvieau : nous sommes en 2013, et 77 % des enseignants des zones défavorisées choisissent toujours un manuel de lecture inapproprié, qui fait appel à une méthode mixte, c’est-à-dire où l’enfant passe un temps considérable à des exercices de lecture globale et de devinettes de mots qu’il n’a jamais appris à décoder.

Seuls 4 % adoptent une méthode syllabique, qui propose un enseignement systématique et structuré des correspondances entre les lettres et les sons. Or les résultats montrent que c’est ce système qui réussit le mieux aux enfants, et de très loin : 20 points de réussite supplémentaires sur 100 aux épreuves de lecture et de compréhension !

Ce résultat vient confirmer ce que trois décennies de recherches en psychologie cognitive ont démontré : seul l’enseignement explicite du décodage graphophonologique est vraiment efficace. En 2000, par exemple, une vaste méta-analyse américaine montre que les enfants à qui on enseigne ces principes parviennent plus vite, non seulement à lire à haute voix, mais également à comprendre le sens de ce qu’ils lisent.

Ce n’est guère étonnant : l’invention de l’alphabet a demandé plusieurs siècles, comment imaginer que l’enfant le découvre seul ? Le principe alphabétique ne va pas de soi. Il faut en enseigner explicitement tous les détails : la correspondance de chaque son du langage avec une lettre ou un groupe de lettres ; et la relation entre la position de chaque lettre dans le mot écrit et l’ordre de chacun des phonèmes dans le mot parlé.

Les recherches de mon laboratoire, fondées sur l’imagerie cérébrale, le confirment : tous les enfants apprennent à lire avec le même réseau d’aires cérébrales, qui met en liaison l’analyse visuelle de la chaîne de lettres avec le code phonologique. Entraîner le décodage graphème-phonème est la manière la plus rapide de développer ce réseau, y compris pour les enfants défavorisés ou dyslexiques.

L’éducation fondée sur la preuve

Comment expliquer qu’en France les stratégies de lecture qui ont prouvé leur efficacité ne soient pas proposées à tous les enfants ? La réponse est simple : la formation des enseignants ne leur a jamais expliqué qu’il existe une approche scientifique de l’apprentissage. Résultat : bon nombre d’enseignants « bricolent », selon le mot de Jérôme Deauvieau.

Leur enfer scolaire est pavé de bonnes intentions pédagogiques. Ils conçoivent l’enseignement comme un art, où l’intuition et la bonne volonté tiennent lieu d’instruments de mesure. Combien de fois m’a-t-on dit : « La méthode globale ne fait pas de mal, je l’emploie depuis des années, et la plupart de mes élèves savent lire. » Mais 5 ou 6 enfants par classe en échec, c’est précisément ce que crient les statistiques : 20 % des élèves n’apprennent pas à lire, et ce sont ceux de bas niveau socio-économique ; les autres réussissent parce que leur famille compense, tant bien que mal, les déficiences de l’école.

Partout ailleurs dans le monde s’impose pourtant l’idée d’une éducation fondée sur la preuve, c’est-à-dire sur une évaluation rigoureuse des stratégies éducatives, et de vastes études contrôlées, multicentriques et statistiquement validées.

Ces études ont conduit à identifier plusieurs principes fondamentaux qui maximisent la compréhension et la mémoire. Ces principes doivent être mis en œuvre au plus vite dans les classes françaises. Il est urgent que la formation des maîtres inclue un bagage minimal de connaissances sur l’enfant et la science de l’apprentissage.

Un bagage minimum de sciences cognitives pour les enseignants

Ces connaissances, quelles sont-elles ? Tout d’abord que, contrairement à ce qu’envisageait Jean Piaget (1896-1980), l’enfant n’est pas dépourvu de compétences logiques abstraites. Bien au contraire, le cerveau de l’enfant est structuré dès la naissance, ce qui lui confère des intuitions profondes.

Il est doté de puissants et rigoureux algorithmes d’inférence statistique. En conséquence, l’école doit fournir à ce « super-ordinateur » un environnement enrichi : un enseignement structuré et exigeant, tout en étant accueillant, généreux, et tolérant à l’erreur.

Les neurosciences cognitives ont identifié quatre facteurs qui déterminent la facilité d’apprentissage. En premier, l’attention : elle fonctionne comme un projecteur, qui amplifie l’apprentissage, mais dont le rayon d’action est limité. Le plus grand talent d’un enseignant consiste donc à attirer, à chaque instant, l’attention de l’enfant sur le bon niveau d’analyse.

Une expérience remarquable montre ainsi que le même alphabet sera appris rapidement ou, au contraire, totalement oublié, selon que l’on s’arrête sur les lettres ou, au contraire, sur la forme globale du mot : l’attention globale canalise l’apprentissage vers une aire cérébrale inappropriée de l’hémisphère droit et entrave le circuit efficace de lecture. On mesure ici combien la méthode mixte, en désorientant l’attention, cause de dégâts.

Deuxième facteur : l’engagement actif. Un organisme passif n’apprend pas. Un organisme passif n’apprend pas. L’apprentissage est optimal lorsque l’enfant génère activement des réponses, et se teste régulièrement. L’auto-évaluation est donc une composante fondamentale de l’apprentissage, déjà identifié par Maria Montessori  (1870-1952).

Une classe efficace alterne, chaque jour, des périodes d’enseignement explicite et des périodes de contrôle des connaissances (lecture à haute voix, questions/réponses, quiz…). Ces derniers développent la « méta-cognition », la connaissance objective de ses propres limites et l’envie d’en savoir plus.

Troisième facteur : le retour d’information (ou « feedback »). Notre cerveau n’apprend que s’il reçoit des signaux d’erreur qui lui indiquent que son modèle interne doit être rectifié. L’erreur est donc non seulement normale, mais indispensable à l’apprentissage.

Elle n’implique ni sanction, ni punition, ni mauvaise note (celles-ci ne font qu’augmenter la peur, le stress et le sentiment d’impuissance de l’enfant). Dans une classe efficace, l’enfant essaie souvent, se trompe parfois, et il est gentiment corrigé pour ses erreurs et récompensé pour ses succès.

Quatrième pilier, enfin, l’automatisation. En début d’apprentissage, l’effort mobilise toutes les ressources du cortex frontal. Afin de libérer l’esprit pour d’autres tâches, il est indispensable que la connaissance devienne routinière. En lecture, par exemple, ce n’est que lorsque le décodage des mots devient automatique que l’enfant peut se concentrer sur le sens du texte.

La répétition quotidienne va transférer l’apprentissage vers des circuits cérébraux automatiques et non conscients. Le sommeil fait partie intégrante de cet algorithme : dormir, c’est consolider les apprentissages de la journée. Voilà pourquoi la réforme des rythmes scolaires, en répartissant l’enseignement tout au long de la semaine, va dans le bon sens.

Des améliorations rapides

De nombreux exemples démontrent que, déclinés à l’école, ces principes conduisent à des améliorations rapides. Au Royaume-Uni, « l’heure de lecture », un cours quotidien, structuré, axé sur le décodage, la lecture à haute voix, l’écriture manuscrite et l’enrichissement du vocabulaire, a fait bondir les performances des enfants. Dans la ZEP de Gennevilliers, une maternelle, en s’appuyant sur le matériel pédagogique de Maria Montessori et les principes cognitifs que je viens d’esquisser, obtient des résultats exceptionnels : avant même l’entrée en CP, tous les enfants savent lire et faire des calculs à quatre chiffres !

Aucune fatalité, donc, à ce que notre éducation nationale soit abonnée aux mauvaises performances. Reste l’urgence d’une mobilisation de tous, parents, enseignants, inspecteurs, ministres, afin d’exiger de notre école rigueur et efficacité pédagogique.

 

 

LIENS VERS D'AUTRES PAGES

 

Dyspraxies

Abord pragmatique des dyspraxies de l'enfant en situation d'apprentissage scolaire

Dysphasies

Dysgraphies

Dyscalculie

Dyslexie, synthèse

Dyslexie, pour approfondir

 

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Les DYS… une présentation.

Dr Alain POUHET ~ Médecine Physique  et Réadaptation .

 

Dans le domaine scolaire les vocables en "DYSquelquechose" (dyslexie, dysgraphie, dysorthographie, dyspraxie, dysphasie,…) désignent des "situations" de difficultés scolaires dites "spécifiques" c'est-à-dire concernant un enfant indemne de déficit intellectuel ou de pathologie visible somatique ou psychologique.

Ces termes en DYS désignent tout à la fois des difficultés en classe et des diagnostics médicaux.

Pour tout un chacun, cette terminologie commune "en DYS", a l'avantage de mettre en exergue l'existence de troubles spécifiques à l'école et donc de participer à leur reconnaissance. C'est nécessaire car la fréquence des DYS est encore gravement sous-estimée.

Mais cela entretient un flou entre les conséquences scolaires et leurs causes qui est préjudiciable à la compréhension des mécanismes responsables des difficultés. Or sans cette

compréhension, il est très difficile de s'adapter correctement à ces enfants courageux et méritants qui s'épuisent à tenter de vouloir bien faire des choses simples pour les autres, mais qui eux, les découragent.

 

D. PENNAC. "Chagrin d’école". Gallimard. 2007.

- au sujet des élèves : « J’étais une nullité scolaire et je n’avais jamais été que cela… C’était beaucoup plus qu’une certitude, c’était moi.

De cela certains enfants se persuadent très vite, et s’ils ne trouvent personne pour les détromper, comme on peut vivre sans passion ils développent, faute de mieux, la passion de l’échec ».

- parlant des professeurs : « Le gros handicap des professeurs tiendrait dans leur incapacité à s’imaginer ne sachant pas ce qu’ils savent. Quelles que soit les difficultés à les acquérir, dès que leurs connaissances sont acquises elles leur deviennent consubstantielles, ils les perçoivent désormais comme des évidences " Mais c’est évident, voyons ! ", et ne peuvent imaginer leur absolue étrangeté pour ceux qui, dans ce domaine précis, vivent en état d’ignorance ».

Michel Habib, neurologue Bulletin MGEN « Valeurs mutualistes » n° 253 - janvier 2008

Question (V M) : Qu’elle est la particularité de ces troubles DYS pour l’école ?

Réponse (M H) : Ils représentent un handicap spécial dans la mesure où il n’est pas évident à déceler, on peut en douter, voire mettre la parole en doute ceux qui l’affirment… Alors même qu’ils devraient intéresser particulièrement l’école, plus que les autres handicaps, car l'école elle même est le lieu même d'expression de ces troubles. Dès que les enfants DYS sortent de l'école, ils n'ont pratiquement plus de handicap !

 

Un regard clinique et pragmatique sur les multidys.

Dr A. POUHET. Juillet 2011

 

Résumé : L’association de plusieurs dys pose des problèmes cliniques et diagnostics. Réfléchir à ce que l’on met ensemble quand on associe plusieurs dys aura un impact direct sur la prise en charge et le projet individuel d’enfants toujours en difficulté scolaire intense en cas de vraie multidys.

Il apparaît utile pour le praticien de savoir regrouper les "dys-symptômes" qui sont du domaine des difficultés d’apprentissages puis d'essayer de mettre en évidence le "dysdiagnostic" qui rend compte de ces différents symptômes scolaires.

Les vraies cooccurrences de "dys-diagnostics", associations de plusieurs causes, entraînent nécessairement des conséquences scolaires plurielles et seront toujours de pronostic réservé. Enfin, le clinicien averti devra aussi savoir reconnaître le piège des fausses multidys.

L’objet du présent article n’est pas de proposer une réflexion sur les multidys par le biais d’éventuels liens entre les différentes aires cérébrales ou entre des fonctions cognitives

complexes s’exerçant en réseaux. Nos connaissances, bien que déjà avancées, concernant le fonctionnement de l’encéphale de l’apprenant, sont encore trop partielles pour que nous puissions y parvenir en 2011.

Je voudrais simplement, après un rappel des critères nécessaires pour satisfaire au statut de dys, tenter de dérouler un fil d’Ariane pour que chaque praticien puisse cheminer plus aisément dans ce dédale des dys associées. Pour cela, le clinicien devra s’imposer de différencier, classer, catégoriser les différentes dys admises aujourd’hui selon qu’elles

représentent des symptômes scolaires ou réfèrent à des diagnostics neuropsychologiques.

 

Rappel des critères de DYS

On ne peut être autorisé à parler de dys qu’après avoir vérifié que tous les critères suivants sont bien validés :

· les difficultés alléguées en classe sont de l'ordre d'une pathologie. Il doit exister des difficultés dans les apprentissages scolaires montrant un décalage d’au moins 2 années par rapport à l'âge de l'enfant ou d’au moins 1,5 écart-type aux tests étalonnés. Ce retard "hors normes" signe la pathologie.

· l'intelligence générale est préservée. L'enfant réussit normalement au moins un test de facteur G. On aura pris soin de choisir des tâches ne mettant pas en jeu les fonctions suspectes de dys.

· s'il existe une pathologie médicale (sensorielle, neurologique, …) les troubles observés sont alors plus intenses, sans commune mesure, avec ce qu'il est courant d'observer comme conséquences habituelles dans les apprentissages pour cette pathologie.

· s'il existe des troubles psychologiques ou psychiatriques, leur responsabilité causale dans les difficultés scolaires de l'enfant a pu être écartée.

· l'entourage au sens large (la famille, les enseignants) a un comportement normatif et ne peut donc pas être tenu pour responsable des difficultés d'apprentissage.

· enfin, la fréquentation scolaire doit être suffisante pour permettre les apprentissages.

Le diagnostic de dys nécessite que les données de l’école (les symptômes scolaires à partir desquels on bâtit le bilan), les observations des parents, les indications fournies par de l’examen neuropsychologique et celles des bilans des paramédicaux convergent quantitativement (c’est le cas le plus fréquent) mais aussi qualitativement (cohérence des observations).

Dans ce contexte très précis les dys représentent ce qu’il est convenu d’appeler les troubles spécifiques, qu’ils soient d’apprentissages (les dys-symptômes) ou qu’ils réfèrent à une anomalie de développement d’une fonction intellectuelle (les dys-diagnostics).

Le concept de multidys revisité ? Dys-symptômes et dysdiagnostics.

Ces deux notions doivent être explicitées. Une fréquente confusion entre symptômes et diagnostics est source d’amalgames préjudiciables pour tous. L'utilisation d'un même préfixe dys n'ayant pour seul avantage que de signer le trouble spécifique.

Cette ambiguïté première conduit à des incompréhensions multiples, en particulier pour les parents et les enseignants. Gageons que bâtir sur des imprécisions un travail conjoint, centré sur l’enfant, augure mal de sa finalité.

 

1. Les dys-symptômes.

Ces dys ne représentent que le décalage hors norme constaté dans tel ou tel apprentissage indispensable à la réussite de la scolarité :

· la maîtrise progressive d’un langage oral (LO) de plus en plus élaboré (dysphasie symptôme)

· la maîtrise des apprentissages emblématiques de l’école : lecture (dyslexies), maîtrise de l’orthographe (dysorthographies) et de la numération (dyscalculies)

· la maîtrise des habiletés gestuelles qui résultent d’un apprentissage à la maison (manger, se laver, s’habiller, passage aux toilettes…) et à l’école (tracer, dessiner, calligraphier, couper, coller, gestes sportifs…) : dyspraxie-symptôme. NB : la dysgraphie fait référence à l’acte scriptural. L’expression écrite (mettre en mots sa pensée) et la calligraphie (tracer des lettres) s’expriment malheureusement en français par le même vocable : écrire.

L’ajout du préfixe dys rend donc compte ici de la difficulté de développement de ces apprentissages résultant tous d'une intervention EXPLICITE de la part des adultes.

 

2. Les dys-diagnostics.

Ces dys traduisent une anomalie de développement, une panne neurologique, une atypie développementale, parmi les différentes fonctions cérébrales pré-câblées, génétiquement déterminées, qui s’exercent, se développent, maturent IMPLICITEMENT.

Le bébé en est doté à la naissance, elles font partie de la "boite à outils" intellectuelle des humains.

Les pannes, les imperfections dans la boite à outils intellectuelle des enfants sont :

· les troubles structurels du développement du langage oral : dysphasies-diagnostics

· les troubles de reconnaissance, de décodage, des stimuli sensoriels élémentaires : dysgnosies

· les troubles du développement de l’acquisition des coordinations : trouble d'acquisition des coordinations (TAC), trouble des fonctions praxiques (dyspraxie diagnostic)

· les troubles des fonctions neurovisuelles (gnosies visuelles, oculomotricité, compétences spatiales)

· les troubles des fonctions attentionnelles

· les troubles des fonctions exécutives (FE). Elles permettent de gérer la mise en route, les stratégies d’action, l’adaptation en cours de tâche, l’arrêt. Elles sont surtout sollicitées pour les tâches non routinières. Elles permettent d’inhiber les procédures habituellement utilisées de façon automatique

· les troubles d’une ou plusieurs fonctions mnésiques : mémoire immédiate, de travail (MdT), à court terme, à long terme, procédurale, épisodique, sémantique, déclarative….

Ce sont ces pathologies de développement des fonctions mentales qui sont responsables des difficultés scolaires.

Les premières, issues d’apprentissages explicites, longs, nécessitent beaucoup d’efforts attentionnels, des révisions, pour arriver à lire, orthographier, calculer, acquérir les gestes

nécessaires pour tracer correctement. Elles exigent du cerveau le recyclage de fonctions intellectuelles qu’il possède à la naissance. Ces aptitudes scolaires seront toutes automatisées après un long temps d’apprentissage car il n’existe pas de fonctions cérébrales dévolues à la lecture, au calcul…

On peut stipuler que différencier dys-symptômes et dys-diagnostics est une exigence première, essentielle, pour dérouler le fil des dys, en particulier dans la situation de multidys.

Le problème du dys-symptôme et des multidys-symptômes est d’en appréhender la causalité, la ou les panne(s) parmi les fonctions mentales.

La connaissance de la cause va permettre de relier les signes scolaires à une origine explicative, seul moyen d’offrir à l’enfant une adaptation singulière, réellement personnalisée.

On doit faire le diagnostic des dys-diagnostics (les dys-causes) pour éclairer les dyssymptômes (les dys-conséquences) que l’on repère en classe et à partir desquelles on construit un bilan raisonné.

Les troubles spécifiques des apprentissages ne constituent donc que des symptômes à propos desquels on doit se poser la question pourquoi ?

Pourquoi l’enfant ne parvient-il pas à lire ? La cause est-elle phonologique, visuo-attentionnelle, un trouble de la mémoire de travail, une agnosie visuelle des signes

conventionnels… ?

Quelles anomalies en amont, quelles pannes dans la boite à outils intellectuelle des enfants ont perturbé le "bricolage cérébral" nécessaire pour que ces apprentissages se mettent

correctement en place ? Ces savoir-faire modernes, non prévus par l’évolution, résultent d’enseignements explicites. Ils finissent par s’automatiser grâce à la mise en place de

nouveaux circuits cérébraux, créés de novo. C’est de que Stanislas DEHAENE nomme cela le "recyclage neuronal".

L’enfant finira par lire, orthographier, calculer sans effort. Les activités scolaires automatisées ne le mettront plus en double tâche.

NB : Comme pour toute pathologie, il existe des formes variables, de légères à sévères. En cas de multidys, la variabilité du tropisme de tel ou tel trouble dans des conséquences scolaires toujours plurielles, complique l’analyse clinique. Au sein des fonctions mentales, le poids hiérarchique variable, de tel ou tel dys-diagnostic, va rendre délicate l’évaluation.

En résumé : il y a donc des mots en DYS qui réfèrent à des performances, des réalisations concrètes, à l’école, à la maison et des mots en DYS qui réfèrent aux différentes causes cognitives qui les sous-tendent. Mais attention, certains mots sont utilisés couramment par l'ensemble des professionnels pour désigner soit un syndrome (ensemble de troubles cohérents présentés par l'enfant dans le domaine des apprentissages) soit le diagnostic neuropsychologique qui l'explique : dysphasie, dyspraxie.

Le syndrome dyspraxique réfère t-il à un TAC, une panne des fonctions praxiques, un déficit de la mémoire procédurale, à un trouble plus global de la planification (FE) s'exprimant avec un tropisme plus particulier dans le secteur des gestes, tous à la fois ?

 

Qu’associe-t-on alors lorsque s’accumulent des DYS sur la tête du même enfant ?

1er type d’association, celle des symptômes entre eux.

Au sein des dys-symptômes, en ce qui concerne les apprentissages, il existe des "symptômes liés" par une cause.

Il ne s’agit donc pas de multidys, mais d’associations logiques, normales, prévisibles, habituelles… de symptômes, qui trouveront d’ailleurs une cohérence à l’énoncé du diagnostic causal explicatif.

Quelque soit le dys-diagnostic, lorsqu’il met en œuvre les outils scolaires déficients en raison de ce trouble causal, l’enfant se retrouve en situation de double tâche.

L’association de dys-symptômes se rencontre dans deux situations différentes :

- ils réfèrent à une même cause cognitive, un même diagnostic neuropsychologique

- ils sont la conséquence en cascade, dans différents domaines scolaires, de la situation de double tâche : effet boule de neige.

Il convient donc à partir d’une situation clinique donnée de considérer l’amont (les causes) et l’aval (les autres difficultés conséquences de la situation de double tâche) Illustration avec l’association dyslexie-dysorthographie-dysgraphie.

Association de dys-symptômes, elle peut référer à plusieurs situations cliniques.

SITUATION 1 - Dans le cadre d’une dyslexie "phonologique", portant sur l'appréhension élaborée des sons de la langue, le découpage de la chaîne parlée en mots distincts, la voie d’assemblage… Le trouble phonologique est responsable d’erreurs d’orthographe phonologique (j’ai autre josse à faire, josse/chose). La situation de double tâche entraîne une aggravation de la dysorthographie (non application des règles simples et connues, non automatisées : a/à, et/est, é/er, conjugaison…) et rend compte d’une réalisation graphique le plus souvent médiocre.

SITUATION 2 - Une dyslexie "visuelle", dans le cadre d’une dyspraxie visuo-spatiale (DVS), où le trouble en lecture porte plus précisément sur les irréguliers en adressage, avec des sauts de lettres, de mots, de lignes, mais un respect de la segmentation en unités-mots… la dysorthographie épargne l’aspect phonologique, intéresse l’aspect lexical. La dysgraphie est intense, rebelle, diffuse dans tous les tracés, dessins… Bien-sûr la situation de double tâche va rencontrer la même non application des règles. En outre, le diagnostic de DVS rend compte de symptômes supplémentaires comme une dyscalculie "spatiale" dont la traduction clinique sera totalement différente de ce que pourrait entraîner en mathématiques la situation 1 avec par exemple des erreurs de lecture, source d'imprécisions dans la compréhension des énoncés.

 

2ème type d’association, celle des diagnostics.

L’association de plusieurs dysfonctionnements cérébraux, de plusieurs pannes neurologiques au sein des fonctions intellectuelles, de plusieurs diagnostics neuropsychologiques, rendent compte de l’addition de symptômes. L’addition de ces symptômes n’est pas expliquée, ne peut être expliquée, par une anomalie de développement d’une seule fonction mentale.

Cliniquement on retrouve des symptômes liés au troubles cognitifs spécifiques n°1 et des symptômes liés au troubles cognitifs spécifiques n°2.

Illustrations : association des signes cliniques dans le domaine du langage et celui des réalisations gestuelles en cas d’association de dysphasie et de dyspraxie.

L’enfant DVS est indemne de trouble de la sphère verbale (c’est même son point fort !).

L’enfant dysphasique fait preuve d’aptitudes non verbales indemnes, voire étonnantes dans le domaine de la communication non verbale.

L’association des 2, après avoir écarté la déficience mentale, doit faire suspecter une association de dys.

Exemple d'association fréquente : DVS et troubles dysexécutifs.

Les symptômes scolaires peuvent être plus intenses quand la symptomatologie est renforcée, lorsqu’elle est la conséquence d'une pathologie 1 et d'une pathologie 2. La dyslexie "mixte" réfère à plusieurs causes. S'associent dans sa genèse une origine "phonologique" liée à un trouble des habiletés phonologiques et une origine "visuelle" (par exemple dans le cadre d’une DVS). Une troisième origine aux difficultés de lecture peut résulter d'un déficit en MdT. La sommation de causes explique certains caractères inhabituels de gravité, de résistance à une rééducation bien conduite mais négligeant un aspect causal.

 

3ème type d’association, les fausses multidys.

Des signes cliniques se surajoutent alors qu’ils ne sont pas en rapport avec la cause des difficultés. Ils suggèrent un diagnostic "supplémentaire" faisant évoquer une multidys. Très

souvent ce sont des symptômes du domaine attentionnel et/ou dysexécutif : déficit de l’attention, distractibilité, volubilité, agitation… Ces manifestations sont liées au

décrochage de l’élève qui, soumis à une activité rendue difficile par le trouble causal, est placé en situation de double tâche.

Illustration : enfant dyspraxique en situation de tâche d’écriture prolongée, enfant DVS face à un support scolaire surchargé visuellement, difficile à traiter…. L’enfant dépassé par la situation classe n’écoute plus, se disperse, s’agite, parle, se lève, perturbe la classe… alors qu’il est motivé, sérieux, calme, performant, en situation purement verbale.

Symptômes liés, vraies et fausses multidys. Plaidoyer pour une expertise.

 

Conséquences en pratique.

Raisonner en termes d’associations de symptômes et d’associations de diagnostics, permet de différencier ce qui appartient à chacun des deux groupes et, in fine, d’attirer l’attention :

· des parents et des enseignants. En présence d’une association de troubles spécifiques des apprentissages, ils doivent interroger l’équipe qui expertise leur enfant sur l’origine

(unique ou plurielle) des troubles qui donnera du sens à des symptômes scolaires épars et jusque-là inexpliqués.

· des équipes qui évaluent les enfants. Dans les situations de vraies cooccurrences, elles doivent avoir l’exigence éthique de prévenir les parents, les enseignants et l’enfant, que la poursuite de la scolarité au même rythme et avec les mêmes acquisitions que les camarades risque de s’avérer difficile voir impossible. Il sera très important de

hiérarchiser des priorités d’actions dans le projet individualisé des enfants.

Si l'on s'impose cette nécessaire et salutaire différentiation "dys-symptômes/dys-diagnostics", lorsque l'on revisite les formes de multidys les plus évoquées (souvent qualifiées en terme de fréquence ou de rareté), on adopte de fait un point de vue différent, très clinique, avec des conséquences très pratico pratiques.

· Dysphasie et dyslexie pose le problème du continuum logique entre le trouble grave du LO qui se répercute plus tard lors de l’abord du LE. Il s'agit pas d'une "double-dys", mais de deux conséquences distinctes, cliniquement et temporellement, d'une même cause en amont, le trouble des aptitudes phonologiques et métaphonologiques. Mettre en avant une multidys dans cette situation n'est pas logique. Suggérer un lien de cause à effet comme cela est très bien explicité, et avec raison, dans l'article cantonne cette association à une origine commune (le domaine du trouble des aptitudes à manier les sons de langue). Cela veut dire que l’on parle implicitement de dyslexie phonologique associée à une dysphasie. Or, rien n’exclut l’association d'une dysphasie et d’une autre forme de dyslexie ayant pour cause un autre dysfonctionnement au sein des fonctions cognitives (dysgnosie visuelle des signes conventionnels, dyslexie visuelle…).

· Dyspraxie et dyscalculie pose le même problème. En ajoutant le terme spatiale (dyscalculie spatiale), on expliciterait le lien de cause à effet. Les difficultés dans le tracé des chiffres, des figures en géométrie, en cas de dyspraxie gestuelle ou constructive ne rencontrent pas l'éventail de celles rencontrées par l'enfant DVS qui, en raison du trouble visuo-spatial, aura des difficultés dans tous les domaines de l'arithmétique (dénombrement, écriture-lecture des grands nombres, résolution-pose des opérations…). Rien n’exclut l’association d'une DVS et d'un déficit de la MdT (ce qui n’est pas constant en cas de DVS).

Cette association rendra, elle, compte d’une dyscalculie encore plus sévère et de conséquences plus inattendues, dans d’autres domaines, liées au déficit en MdT, par exemple

en lecture-compréhension et qu'il faudra savoir aller rechercher.

· Trouble attentionnel et autres troubles cognitifs spécifiques. Dans mon expérience, le trouble de l’attention n'est pas toujours associé aux autres troubles cognitifs spécifiques.

Certaines dys sont le fait d’enfants parfaitement exempts de troubles de l’attention… pour peu que l’on sollicite les fonctions indemnes (cf. supra, les fausses multidys).

· Dyspraxie et dyslexie est une association peu fréquente. Encore une fois si on fait référence implicitement à une dyslexie phonologique. En cas de DVS, la dyslexie visuelle se retrouve associée dans 1/3 des cas selon MAZEAU. Cette association logique n'est donc pas le fait de tous les dyspraxiques mais est loin d’être rare.

· La dyspraxie verbale est une forme de multidys par excellence. Non, elle peut être isolée. Je l'ai constaté pour certains enfants avec paralysie cérébrale. Le problème est d’en être sûr ! Derrière un trouble massif de la programmation des gestes bucco faciaux (dyspraxie bucco faciale - DBF), il peut exister un trouble de la programmation

phonologique (de la mise en son des mots), une dysphasie phonologique syntaxique. C’est d’ailleurs cette distinction qui permet de prédire si un palliatif gestuel (LSF) ou imagé

(pictos) pourra déboucher sur un certain niveau de langage (en cas de DBF) ou simplement sur une facilité, une meilleure utilisation, de mots-phrases sans réelle possibilité de

construire un langage plus élaboré (quand existe une dysphasie associée). Différencier cela, permet à tous, thérapeutes, enseignants, parents, a des conséquences très pratiques. Cette dernière situation illustre que pictos et/ou LSF ne sont pas une panacée. Leur utilisation doit s’appuyer sur des indications précises.

 

En conclusion.

La notion de multidys est bien réelle.

Elle impose une différentiation au préalable d'avec le retard mental, certains états psychiatriques limites.

La différenciation ne s'arrête pas là. Au sein même des dys il faut trier : que met-on ensemble lorsqu'on les associe ?

En situation de DYS les associations de difficultés d'apprentissages peuvent :

- rendre compte d'une situation de double tâche : multi-dys-symptômes

- être reliées à un ou plusieurs diagnostics de troubles cognitifs spécifiques :

multi-dys-syndrome

- s'additionner lorsqu'elles référent à plusieurs troubles cognitifs spécifiques :

multidys-diagnostics

- enfin certains signes cliniques sont des pièges diagnostics à connaître, en particulier le trouble de l'attention, voire des signes évoquant le THADA…

lorsque l’enfant est en double tâche : fausses multidys.

L'addition de 2 ou plusieurs troubles cognitifs, de difficultés dans plusieurs sous-secteurs de l'intelligence, constitue de fait une situation plus complexe et plus périlleuse en termes de réussite de la scolarité et devrait faire hiérarchiser une priorité thérapeutique.

Chaque fois qu'une multidys est suspectée, on doit s’efforcer d'en démêler l’écheveau par l'analyse rigoureuse d'éléments scolaires pouvant s’associer logiquement (les dysconséquences, les dys-symptômes), en fonction d'une cause cognitive qui les sous-tendent (dys-diagnostic).

En revanche les dys-diagnostics associés constituent les vraies multidys.

Ils représentent un cumul de causes différentes, une sommation de "pannes cérébrales" dans plusieurs secteurs des fonctions mentales qui aura forcément des conséquences scolaires plurielles, graves, intéressant le plus souvent l'ensemble des apprentissages scolaires.

Il faudra aussi savoir éviter les pièges liés à la double tâche en particulier dans le domaine attentionnel.

Cette distinction clinique permet de s’y retrouver plus aisément dans ce dédale des dys associées. Mais surtout cela a des conséquences très pratiques dans le projet personnalisé proposé aux enfants.

Enfin les troubles spécifiques, qu'ils soient troubles spécifiques des apprentissages ou troubles cognitifs spécifiques, restent prisonniers d'une définition trop stricte. En cas de troubles psychologiques, de lésions cérébrales, de troubles sensoriels,… il peut exister des dissociations nettes qui doivent être nommées en DYS (DYS-relative en cas de déficience intellectuelle) car cela s'avère souvent pertinent pour le projet thérapeutique de l’enfant.

Ex. surdité et dysphasie, PC/IMC et dyspraxie/TDA-H/dysphasie… Cela permettrait de proposer à ces enfants des aides et des projets adaptés.

Pour ces enfants-là, les progrès seront plus difficiles et plus lents, les capacités d’apprentissages plus limitées, par rapport à leurs pairs présentant des pathologies développementales "pures", Une analyse raisonnée et rigoureuse permet, la plupart du temps, de démêler l’écheveau des DYS-associées.

 

Les DYS : quel âge pour quel diagnostic ?

Dr Alain POUHET ~ Médecine Physique et Réadaptation ~ Avril 2010

 

En situation de difficulté scolaire, affirmer une DYS peut être largement anticipé sans attendre l’âge auquel on peut habituellement poser un diagnostic. Cette possibilité, cette "situation de haute probabilité" doit être connue, en particulier des MDPH qui refusent parfois de l'aide à des enfants au prétexte qu'ils n'ont pas atteint l'âge "ad hoc"!

Les aides et les adaptations précoces sont pourtant des facteurs reconnus d'évolution favorable ou, pour le moins, d'école "facilitée", grâce à la mise en place d'un plan de compensation du handicap, avec ou sans diagnostic posé, ce qui est le rôle de la MDPH.

Rappelons que s’autoriser à parler de DYS suppose à la fois :

- de montrer un retard dans les tests étalonnés s’adressant aux fonctions suspectes (de plus de 1,5 DS), ce qui correspond donc à une pathologie et place, de fait, l’enfant en situation d’iniquité par rapport aux pairs de même âge, - de prouver que l’intelligence générale (conceptuelle, raisonnementale…) est préservée en utilisant des tests appropriés ne sollicitant pas les fonctions cognitives suspectes, - qu’il n’y a pas d’autre cause avérée des difficultés scolaires de l’enfant. Si d’autres pathologies existent (pathologies sensorielles, neurologiques…) les difficultés observées sont sans commune mesure avec ce que l’on constate habituellement, - de distinguer les difficultés d’apprentissage (à l’école) et les causes cognitives (neuro-développementales)  cette non distinction est source d’ambiguïté concernant l'âge de diagnostic.

Les difficultés scolaires, les troubles spécifiques des apprentissages ne constituent en rien un diagnostic, ils ne sont que la constatation de difficultés hors normes dans l'apprentissage de la lecture (dyslexie), idem pour le calcul, l'écriture manuelle, l'orthographe… (l’enfant lit mal, écrit mal, calcule mal…). Ce ne sont que des SYMPTOMES, qui requièrent une intensité minimale pour être qualifiés de pathologiques, d'où la nécessité des 2 années d'âge de décalage

Il reste à déterminer le DIAGNOSTIC causal par l'examen neuropsychologique. Les troubles cognitifs spécifiques représentent la panne, plus ou moins intense, de modérée à massive, d'un ou plusieurs sous modules dans la boîte à outils intellectuelle des enfants à l'origine des difficultés en classe. Il est possible de les mettre en évidence à partir d’un certain âge, grâce à l'examen neuropsychologique de l'enfant, toujours en référence à sa tranche d'âge.

Si des signes scolaires sont repérés et que l'on juge les performances, les productions de l'enfant suffisamment en décalage pour alerter on peut ainsi vérifier l'intégrité (ou non) des différents outils cognitifs en premier lieu le facteur G, mais aussi les autres secteurs cognitifs : gnosies, praxies, mémoires, fonctions neurovisuelles et spatiales, fonction exécutives et attention, langage…

Si une hétérogénéité est mise en évidence au sein des sous fonctions cognitives et si cette discordance peut être corrélée avec les difficultés repérées par l'enseignant, alors on peut parler de haute probabilité de DYS bien avant l'âge généralement admis pour un "diagnostic" de TSA.

Quel est le risque ?

C'est celui d'engager des aides dont l'enfant n'avait, peut-être, pas besoin ?

Mais c'est aussi celui de dire "ça va s'arranger avec le temps" et de laisser un enfant DYS poursuivre sa scolarité sans les aides nécessaires et appropriées, donc personnalisées.

Dans le 1er cas, l'aide apportée à l'enfant n'est jamais néfaste et permet de combler mieux et plus rapidement un retard simple.

Dans le 2ème cas, on risque fort de ne se pencher sur ses difficultés que lorsque l'enfant sera en grave échec scolaire.

Correspondances entre les différentes pathologies cognitives et les âges légitimes de suspicion.

Pathologies Repères

Développement normal, donc si décalage important âge légitime de suspicion !

Déviances, si elles existent renforcement de la SUSPICION, voire, affirment le diagnostic.

Corrélation : clinique/testsNΨ

âge possible de DIAGNOSTIC

Équivalence en termes de classe fréquentée (s'il n'y a pas eu maintien)

LANGAGE

Associe 2 mots à 2ans ½, compréhension d’un ordre simple à 3ans, associe 3 mots (S.V.C.) à 3 ans ½, expression proche du langage adulte à 5-7 ans…

En cas de pathologie diagnostic possible dès 18-24 mois en cas de trouble de la compréhension (ex. dysphasies réceptives)

Hypo spontanéité du discours mais avec une possible informativité.

Complexification arthriques et dissociations intralinguistiques = utilisation de mots phrases, verbes à l'infinitif, n'utilise pas de connecteurs…

NPO les autres formes : dysphasies mnésiques (manque du mot) ou dysexécutives (pragmatique déficitaire).

- Éliminer surdité

- Orthophoniste tests langagiers étalonnés

3 ans - 4 ans, selon le type et l'intensité. PSM - MSM

PRAXIES

Se référer à l'âge normal d'acquisition des habiletés manuelles.

Ex : 3ans  cercle, pont avec 3 cubes 3ans½  croix 4ans  carré, pyramide 6 cubes ...

AVQ : boutons à 5ans, coupe viande à 6ans, lacets à 7ans….

En cas de pathologie diagnostic évoqué dès 3- 4ans : conjonction de agraphie, dissociation verbal/performance, histoire médicale évocatrice...

Échecs variables = variabilité des productions.

Conscience du décalage intention/réalisation = critique de la production

- Affirmer le trouble praxique et éliminer un autre trouble : moteur...

- Médecin - Ergothérapeute - Psychomotricien 4ans – 5ans

mais jusqu'à 8 ans, selon niveau verbal, intensité des troubles, nature de la dyspraxie...

NEUROVISION (excepté versant gnosique, voir infra)

Mise en place précoce vers 3 mois de la motricité oculaire conjuguée et très rapidement de la coordination œil main.

La mise en jeu de ces aptitudes neurovisuelles dans les apprentissages scolaires se fait de façon implicite.

En cas de pathologie, au cours de la première année: absence d'accroche/errance du regard, problème de poursuite...

A l'école (si les troubles intéressent uniquement le versant visuospatial) : Affecte particulièrement les tâches qui nécessitent une analyse visuelle ou spatiale = aggravation des difficultés de réalisation en copie : figures complexes, sur quadrillages…

- Bilan ophtalmo - Orthoptiste - Ergothérapeute 4ans½ – 5 ans Beaucoup plus tôt si situation à risque et examen systématique.

GNOSIES Visuelles

La reconnaissance des images est une aptitude très précoce. En cas de pathologie, dès 2-3ans, désintérêt pour les images, la TV...

L’enfant ne parvient pas à la même reconnaissance que le tiers qui lui présente l'image trouble du comportement.

- Diagnostics peu porté par méconnaissance - orthoptiste ou ergothérapeute informés

À partir de 5 -7 ans MSM – CP

La reconnaissance des signes conventionnels (lettres) est rapide dès le début de l’exposition au LE (= dès la GSM)

Difficultés de reconnaissance des lettres:

Confusions morphologiques, n/m, n/h..., qui perdurent = l'entrée dans la lecture est quasi-impossible.

GNOSIES Auditives

La reconnaissance des sons de la langue maternelle, la différenciation des phonèmes proches est une aptitude très précoce.

Dès 18-24 mois en cas de trouble de la compréhension (ex. dysphasies réceptives)

L'enfant interroge sur son audition  il parle mal et confond des sons proches (f/v, ch/j...)

- Diagnostic porté après avoir éliminé une surdité

- Orthophoniste À partir de 4 - 5ans MSM – GSM

Fonctions "transversales":

- Attention

- Mémoires (M)

- Mémoire de Travail (MdT)

- Fonctions Exécutives (FE)

Mise en place très progressive, entre 0 et 16 ans, avec des "paliers" repérables sur le plan scolaire :

3ans, 7-8ans (l'âge de raison), et 15- 18ans...

Retentissement variable mais très souvent global :

les troubles diffusent dans tous les domaines.

- M : impossibilité de rétention du lexique, des faits numériques, des listes, des règles, des tables (confusions, ajout d'intrus, interférences..), impression de "construire sur du sable".

- MdT : difficultés de rétention donc de gestion et de compréhension en temps réel

- FE : difficultés de planification, stratégie, flexibilité mentale, inhibition des automatismes, impulsivité, persévérations, diffluences…

Trouble grave et bruyant: 3-5 ans par ex. : THADA Trouble d'intensité moyenne : 4-8 ans Trouble modéré : 9-10 ans mais peut passer inaperçu

Correspondance entre les troubles cognitifs spécifiques, les troubles spécifiques des apprentissages, et les compétences habituellement préservées, par ex :

Trouble de la production phonologique : Dysphasie phonologique

Proche, fréquemment associée : Dyspraxie Bucco-Faciale

Trouble du langage oral (LO) - jargon : informativité problématique, avec problème d'accès au langage écrit (LE) (problème de conversion graphophonologique)

La compréhension verbale, le désir de communiquer, la communication non verbale (gestes, mimes, mimiques) …, les aptitudes non verbales …

Trouble intrinsèque des compétences syntaxiques : Dysphasie syntaxique

Trouble LO avec une possible informativité et avec conséquence sur le LE : dyslexie, (pourtant passer +++ par l’apprentissage précoce du LE, "support visuel" de la structuration du langage oral)

Dysphasies Dyslexies

Dyscalculie linguistique aspects langagiers du nombre et résolution de problème

Idem, noter l'accès plus aisé à la numération non oralisée mais écrite en base 10 en chiffre arabe reposant sur la logique du système décimal…

Trouble grave de discrimination phonologique : Dysphasie réceptive donc expressive

Trouble grave de la compréhension orale et plus globalement comportemental + dyslexie

Compréhension situationnelle non verbale, mais aussi de la signification des bruits familiers, des cris d'animaux…

Raisonnement non verbal indemne…

Appétence pour les jeux non verbaux…

Trouble (plus modéré) de la discrimination phonologique Difficultés LO puis dyslexie "phonologique", avec ses conséquences habituelles : dysorthographie, dysgraphie… Bonnes compétences par ailleurs, sous réserve que les difficultés en lecture ne mettent pas à mal la compréhension de l'énoncé…

Trouble des aptitudes métaphonologiques

Dyslexie "phonologique" avec ses conséquences habituelles : dysorthographie, dysgraphie…

Troubles praxiques Dysgraphie et plus globalement difficultés dans tous les tracés (dessin, géométrie…)

NPO les difficultés dans les activités de la vie quotidienne.

Habiletés +++ pour parler, raisonner verbalement, mémoriser…

Troubles neurovisuels : oculomoteur et spatiaux

Dyscalculie spatiale et dyslexie visuelle (adressage, l'enfant se "perd" dans le texte).

Difficultés avec toutes les entrées visuospatiales: géométrie, plans, schémas, cartes, tableaux, graphiques…

Habiletés pour parler, raisonner verbalement, mémoriser…, mais difficulté possible si cette élaboration langagière ce fait sur du matériel nécessitant un traitement visuel…

DYSPRAXIE VISUOSPATIALE Dysgraphie + dyscalculie ± dyslexie visuelle ± dysorthographie lexicale.

Agnosie visuelles images Déficit du vocabulaire concret, souvent agraphie.

Trouble comportementaux Habiletés +++ pour parler, raisonner verbalement, mémoriser… à condition de ne pas utiliser de support imagé Agnosie visuelle des signes conventionnels

Dyslexie severe, mais non phonologique, non visuoattentionnelle…

Bonnes aptitudes en dehors du LE, pas de trouble en LO prise en charge precoce +++.

Troubles mnesiques (MLT) Echec global "inexplique" : dysorthographie sans dyslexie, non retention des faits numeriques, apprentissage de listes, connaissances generales alterees par confusions et amalgames, manque du mot et faiblesse lexicale, mauvaise maitrise des scripts et schemas narratifs…

Troubles de la structuration temporelle…

Bon niveau conceptuel.

Pas de trouble du langage Meilleures performances avec la permanence des supports… et evidement avec des "aides memoires"…

Troubles memoire de travail (MdT)

Troubles de la comprehension en temps reel, en lien avec la longueur des items, la duree de la tache…

Dyslexie (lecture des mots longs des mots nouveaux en assemblage).

Dyscalculie (calcul mental).

Performances et aptitudes plus aisees en deca de la limite en MdT, si on soulage la MdT, par ex. en lecture avec les mots reguliers et courts puis, plus tard, en utilisant une methode de renforcement syllabique…

Dysphasie mnesique probleme d'acces au "materiel" verbal Trouble LO (aspect lexical +++)

Aide par le contexte, l'ebauche orale du mot (indicage)…

Fonctions executives Echec global avec tonalite particuliere : trouble de la strategie, trouble de raisonnement avec succession d'etapes, trouble attentionnels, defaut de flexibilite, defaut d'inhibition des procedures anterieurement automatisees…impulsivite, perseverations, diffluences, dans le recit et la narration…

Aides +++ par l'amélioration de l'environnement de travail : éliminer les distracteurs, canaliser l'attention, lutter contre l'impulsivite, arrêter les perseverations/les diffluences, pallier le deficit de strategie…

Si partiel, "penetration " variable selon les domaines cognitifs : "fausses" dysphasies, dyspraxies, trouble visuospatiaux…

Trouble vrai de l'attention (par ex. THADA = trouble specifique primitif) aux diagnostics differentiels :

- enfant intellectuellement limite donc dépassé

- enfant en situation de double tache, donc inattentif

- enfant anxieux, deprime =non disponible

Retentissement global.

Tres fort retentissement socio familial : l'enfant est "victime" de ses symptomes, il est (et son entourage) en grande souffrance.

Idem, + apport des psychostimulants …

(certain, mais variable en fonction de la reponse de l'enfant au traitement).

CONCLUSION

Il n'est plus admissible en 2010, de refuser d'aider un enfant DYS dont les troubles se manifestent massivement, parfois exclusivement, à l'occasion des apprentissages scolaires (TSA = dyslexie, dyscalculie, dysorthographie, dysgraphie…) sous prétexte qu'il n'a pas l'âge requis pour le diagnostic !

Pour ces enfants, vérifier systématiquement que l'on est bien dans une situation de DYS (intelligence préservée, difficultés hors normes aux tests, entourage et situation psycho dynamique non délétère = contexte développemental), permet d'attirer l'attention des adultes et d'entreprendre une investigation précoce de la "boîte à outils intellectuelle" des enfants. Il s'agit de chercher à comprendre comment ils apprennent (ou non) avec les outils cognitifs dont ils disposent (ou non).

Une fois cette expertise réalisée, on affirme un trouble cognitif spécifique qui entre en résonance avec les difficultés concrètes de l'enfant en classe et permet de les expliquer.

Mais par la même occasion, on affirme aussi, que l'on n'est pas dans le registre de la déficience intellectuelle, du problème "psy", du trouble du comportement, de la mauvaise volonté, du manque de motivation ou d'intérêt…

L'expertise peut n'amener qu'une hypothèse de haute probabilité que l'on devra expliquer précisément (…au vu de l'ensemble des bilans, j'écarte sur tel argument la déficience intellectuelle, tels ou tels signes évoquent fortement telle DYSqqchose, je préconise tel et tel aménagement…), ce qui permettra d'engager des adaptations, d'en mesurer le bien-fondé, et de reprendre le bilan 6-12mois plus tard pour confirmation.

La situation d'iniquité (handicap) par rapport aux pairs dans un ou plusieurs apprentissages est établie. Elle permet de mettre en place un plan de compensation de ce handicap le plus tôt possible. On se donne alors les moyens de réduire les conséquences du trouble par la rééducation et/ou de fournir les aides et/ou moyens de compensation pour progresser et investir positivement la scolarité.

Cette démarche d'évaluation neuropsychologique devrait se mettre en place précocement, c'est à dire le plus tôt possible dans la fourchette d'âge admise, celle dans laquelle on va de la simple suspicion (situation à risque avéré) au diagnostic établi, afin d'éviter que ces enfants intelligents rencontrent, à coup sûr, une grande incompréhension, de graves désillusions scolaires, au grand désespoir de leurs parents et de leurs enseignants.

 

En situation probable de DYS, comment construire un bilan "raisonné"

à partir des symptômes scolaires ?

Auteur : Dr Alain POUHET. Médecine Physique et Réadaptation. Poitiers.

 

Préambule

Quand un enfant est en difficulté ou en échec scolaire, quelle prise de tête avec "les bilans" !

- ils ont été faits, mais ne peut pas les récupérer !

- ils n'ont pas été réalisés !

- ils n'ont pas été jugés utiles !

- dans le "dossier" des parents, qui pèse pourtant une tonne, il en manque toujours un !

Et c'est évidement celui qui va enfin tout changer !

En pratique quotidienne, très souvent, des bilans existent mais n'ont pas été suffisamment exploités.

Mais surtout, la grande question est, quand une probabilité de situation de DYS se fait jour, en tout début d'investigation, par quel bilan commencer ?

Ce texte synthétique, se propose de donner des pistes pour la construction d'un bilan "raisonné" en situation probable de DYS, en partant des symptômes scolaires.

Il concerne toutes les personnes intéressées par l'évaluation des troubles scolaires des enfants suspectés de DYS, en premier lieu les psychologues et les médecins, en particulier les psychologues et médecins scolaires souvent en première ligne.

Mais il s'adresse aussi aux paramédicaux, aux parents et aux enseignants, car chacun amène sa pierre pour l'édification du diagnostic de DYS.

Les enseignants référents et les personnes clés à la MDPH y trouveront des repères utiles à leurs actions.

Une bibliographie indicative, en dernière page, est à la disposition de ceux qui souhaitent aller au-delà de ce simple "mémo".

Position du problème. Définition.

Les "bilans", pourquoi est-ce si difficile alors que la situation de DYS est simple ?

Revenons à une définition : tout enfant en difficulté scolaire est suspect de DYS quand, dans un contexte normatif, (le diagnostic de DYS reste un diagnostic par exclusion), on met en évidence :

1. un niveau d'intelligence normal (en ayant soin de choisir des tests ne mettant pas en jeu les incapacités directement liées à la pathologie DYS que l'on suspecte)

2. une hétérogénéité des performances :

a. en situation scolaire : l'enfant n'est en difficulté que dans certains secteurs de la scolarité (trouble spécifique des apprentissages) ou, en cas d'échec global, certains signes orientent vers un trouble cognitif hiérarchiquement supérieur.

b. aux tests psychologiques : ceci permet d'évoquer une orientation diagnostique probable vers un trouble cognitif spécifique (TCS).

Principe et méthodes d'investigation

Il n'est pas possible d'aborder la situation de difficultés ou d'échec scolaire d'un enfant suspect de DYS sans réaliser d'abord -en premier lieu- un bilan psychométrique (appelé aussi test de Q.I.).

· Pourquoi ?

Pour répondre aux conditions mêmes de la définition des DYS.

- mettre en évidence au moins une épreuve d'intelligence générale préservée (épreuves dites "de facteur G : de classification, catégorisation, raisonnement, abstraction…)  cela écarte la déficience intellectuelle.

- rechercher et analyser une hétérogénéité dans les résultats.

· Comment ?

Par l'administration d'une épreuve composite comprenant au moins une épreuve de facteur G dans chacun des 2 domaines : verbal et performance (seules les échelles de Wechsler répondent à cette condition).

· Par qui ?

A l'école, les psychologues scolaires sont habilités à faire passer ces tests : cela fait partie intégrante de leur travail. Des structures, des psychologues en libéral peuvent le faire également.

· Pour en faire quoi ?

Les conclusions du bilan psychométrique devront être mises en relation avec :

les symptômes scolaires : pour que les diagnostics proposés (ou les hypothèses probables) soient en résonance avec les difficultés effectives de l'enfant en classe.

les bilans des professionnels paramédicaux, qui vont étayer les hypothèses proposées en utilisant des tests étalonnés, permettent de situer les enfants par rapports à leurs pairs de la même tranche d'âge (la pathologie implique un échec avec un écart de 2 dérivation standard par rapport à la norme).

Il s'agit :

- d'orthophoniste (dysphasie, dyslexie, dyscalculie…)

- d'ergothérapeute, psychomotricien, orthoptiste (dyspraxie…)

Le bilan psychométrique est indispensable pour ces professionnels qui ne peuvent statuer sur la déficience intellectuelle.

Grâce à ce bilan est défini un "âge de développement" qui permet de relativiser les bilans des professionnels et, au-delà, les exigences faites à l'enfant.

Ex : un enfant dont le niveau de développement est de 5 ans pour un âge chronologique de 8 ans ne peut prétendre aux résultats et performances de ses pairs du même âge.

Cette démarche est obligatoire, elle est nécessaire, mais pas suffisante le plus souvent, l'examen neuropsychologique devra aller bien au-delà du seul examen psychométrique.

Exemples d'épreuves très chargées en facteur G.

WPPSI III et WISC III: similitudes en verbal / cubes en performance

WISC IV : similitudes dans l'indice de raisonnement verbal, / cubes, identification de concept, matrices dans l'indice de raisonnement perceptif.

Qu'attendre des notes de QI ?

Notes de QI total, QI verbal, QI performance ou notes d'indices (selon la version des échelles de Wechsler utilisée), ne sont que des moyennes qui n'ont de valeur que s'il n'y a pas d'hétérogénéité !

Or, en situation probable de DYS, ce que l'on cherche à mettre en évidence, ce sont justement des hétérogénéités.

Moyenner gomme les hétérogénéités et prive le clinicien d'indices précieux pour comprendre le fonctionnement cognitif d'un individu, pour établir son "profil cognitif".

Ex : "Mémoire des chiffres" moyenne l'empan de chiffre endroit (reflet de la mémoire immédiate MI) et l'empan de chiffre envers (reflet de la mémoire de travail MdT).

Une seule note "10" communiquée sans autre renseignement avec un empan endroit de 7 éléments et un empan envers de 2, "moyenne" 2 tâches différentes et méconnaît un probable grave déficit de la mémoire de travail.

Les chiffres moyennés de QI total, verbal, performance, d'indice ont tous un intérêt très limité en cas de DYS.

Alors, comment utiliser et interpréter les chiffres ?

Seules les notes standards à chaque sub-tests (de 1 à 19, intervalle de normalité de 8 à 12) permettent de donner des renseignements.

Moyenner des épreuves au sein d'un même groupe d'épreuves n'a aucun sens si les scores obtenus aux différents tests sont dispersés au-delà de la zone de normalité.

Il faut également noter que moyenner 6 ou 7 notes verbales ou performances peut entraîner la sous-estimation d'une des notes.

Ex : WISC III : une note moyenne au QIV ou QIP incluant une seule note très basse au milieu des notes moyennes, mais obtenue à similitudes ou cubes, peut faire conclure hâtivement, et à tord, à une efficience intellectuelle "normale".

Raisonner à partir de chaque note permet de mettre en exergue une note basse, mais significative quand elle est mise en relation avec une hypothèse diagnostique.

Ex : - un score bas à "arithmétique" isole au sein du QI verbal (WISC III) dans le cadre d'une dyspraxie visuospatiale - une note basse à "arrangements d'images" au sein du QI performance (WISC III) dans le cadre d'une dysphasie….

C'est bien l'analyse de chacune des notes et le croisement des notes entre elles qui permettent d'avancer dans la compréhension des difficultés de l'enfant.

Il est donc indispensable de communiquer le score en note standard pour chaque épreuve.

Mais ce n'est encore pas suffisant ! Il faut aller plus loin et croiser les tests entre eux

Analyse comparative des échecs et réussites aux différents subtests.

Le seul moyen de comparer les résultats obtenus à des épreuves très différentes (le but recherché des batteries composites étant justement de soumettre l'individu à suffisamment d'épreuves pour espérer avoir une idée représentative des facettes multiples de l'intelligence) est de croiser les tests entre eux.

Dans un premier temps on doit comparer chacun des sub-tests des épreuves en fonction :

1. de la nature des informations proposées à l'enfant pour résoudre la tâche, les entrées, les "afférences" mises en jeu : le plus souvent auditives, verbales ou visuelles.

2. de la nature de la tâche, c'est-à-dire les compétences sollicitées : classification catégorisation (factG), mémoire de travail, mémoire à long terme (MLT), compétences linguistiques, compétences praxiques et/ou visuospatiales, fonctions exécutives…

3. de la modalité de la réponse demandée à l'enfant, les "efférences" : motrices (action, dessin, tracés, barrage, frappe de rythme, pointage…), langagières (émission d'un seul mot "cible", élaboration d'une phrase, nécessité d'organisation d'un discours).

Les épreuves réussies rassurent sur l'intégrité des compétences (entrée, nature de la tâche, sortie) qu'elles sollicitent.

Les épreuves échouées nécessitent de croiser des épreuves qui ne devraient différer, dans l'idéal, que par un seul critère, pour mettre en évidence le processus cognitif déficitaire.

Ex : cubes (Wechsler) versus cubes (NEPSY) = modèle en 2D versus en 3D.

On peut s'autoriser à sortir du protocole strict de passation des épreuves pour ne faire varier qu'un seul critère.

Dans ce cas, il n'est plus possible de coter l'épreuve, mais les éléments qualitatifs recueillis sont d'un intérêt considérable.

Ex : épreuve de rythme échouée sur afférence auditive (protocole) réussie sur afférence visuelle (hors protocole = non cotée). Matérialiser les angles d'une figure géométrique, le rectangle de la figure de Rey… permet de voir si cela aide l'enfant, mais interdit de coter l'épreuve: cela fait partie de l'analyse qualitative indispensable pour comprendre pourquoi l'enfant échoue.

C'est l'analyse croisée et l'analyse qualitative des échecs, mais aussi des réussites, qui permet de conclure.

Ex :

· "réussite" à la 1ère partie des similitudes (WPPSI) :  l'enfant choisit le pull jaune et la chaussette jaune comme critère commun (la couleur), il n'effectue pas une la catégorisation sémantique demandée (ce sont des vêtements), fausse bonne réponse.

impulsivité, 1ère réponse de type "n'importe quoi", l'enfant choisi toujours le premier item sur chaque rangée…

· "Code" met en jeu l'attention, l'oculomotricité, la mémoire à court terme (MCT) et la MdT, les aptitudes graphiques, la vitesse… il faut se demander pourquoi l'enfant échoue à Code: ne pas mémoriser la séquence n'est pas la même chose que de faire des multiples allers-retours à la cible ou encore d'être très exact mais désespérément lent…et Code nécessite souvent une sub-vocalisation qui aide l'enfant : qu'en est-il de son langage ?

Aucune épreuve ne teste une seule et unique fonction.

· Il faut se méfier des épreuves qui testent plusieurs compétences à la fois : épreuves de barrage, code…épreuves "et"-"et"-"et" : langagière et mnésique ou bien visuelle et mnésique (épreuves de vocabulaire), praxique et visuospatiale et fonctions exécutives (cubes).

· Les épreuves "ni"-"ni"-"ni" sont très intéressantes Analyse Catégorielle des EDEI-R (AC.EDEI-R): ni verbale, ni mnésique, ni praxique, ni visuelle.

Cette épreuve est indispensable pour exclure une déficience intellectuelle pour des enfants suspects de comorbidité dyspraxie + dysphasie : échec aux épreuves de facteur G des épreuves de Wechsler (mais réussite probable à "complètement d'image").

En définitive : qu'est ce que le bilan neuropsychologique ?

Ce n'est pas uniquement et seulement le bilan psychométrique standard.

Mais c'est bien d'abord et en première intention un bilan psychométrique, idéalement une échelle de Wechsler.

Ce premier bilan écarte une déficience intellectuelle : aucune tâche de facteur G dans les épreuves de Wechsler (+ AC EDEI-R) n'est réussie.

Ce bilan permet ensuite, d'expliquer les symptômes scolaires par l'analyse des tâches échouées/réussies (hétérogénéité) et de proposer une hypothèse forte de DYS.

Cette hypothèse est confirmée par d'autres tâches choisies dans d'autres batteries (par ex. dans la NEPSY, le K-ABC…) et par les bilans des différents professionnels paramédicaux.

On arrive alors le plus souvent au diagnostic.

C'est la synthèse de tous ces bilans, psychologiques et paramédicaux, effectuée par un médecin ou un neuropsychologue, partant des symptômes scolaires et de l'épreuve psychométrique initiale, suivies d'autres tâches judicieusement choisies, qui permet d'arriver au diagnostic de la cause cognitive (TCS) responsable d'un (ou plusieurs) trouble spécifique des apprentissages (TSA).

Dyslexie n'est pas un diagnostic, dyslexie pourquoi : phonologique, visuelle, MdT…?

La mise en évidence du trouble cognitif spécifique causal est en effet indispensable pour mettre en œuvre une rééducation, des aides, des adaptations, des contournements adaptés.

Sans cette synthèse, tous ces bilans (mais aussi les efforts de tous, en premier lieu de l'enfant, tout ce temps, tout cet argent dépensé) ne servent à rien.

Ce bilan doit nécessairement déboucher sur des préconisations de prise en charge rééducatives et des adaptations pédagogiques, sinon il ne sert à rien !

DYS = troubles spécifiques, mais différencier : TCS (causes) et TSA (conséquences) .

Les fonctions cognitives.

Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Les fonctions cognitives, peuvent être schématisées et abordées selon trois grands niveaux :

-un premier niveau d'intelligence supérieure qui correspond à l'activité raisonnementale, à  la logique, activités qui ne résument pas l'intelligence de l'humain mais qui sont très sollicitées dans les apprentissages, en particulier scolaires.

- un deuxième niveau de "gestion des ressources" hiérarchiquement supérieur, transversal, sorte de logiciel permettant d'exploiter et d'optimiser pleinement toutes les autres fonctions cérébrales, reposant sur les fonctions exécutives, les systèmes mnésiques, et s'appuyant sur le langage mode de communication humain privilégié.

- un troisième niveau d'interaction avec l'environnement, interface entre le monde extérieur et l'individu permettant de le comprendre et d'interagir avec lui, les fonctions sensorignosiques et practo-motrices.

Une atteinte du premier niveau définie la déficience intellectuelle.

Une atteinte des deux autres niveaux définie le champ des DYS, avec :

- des atteintes dites de "haut niveau", hiérarchiquement supérieures, transversales, de retentissement global dans les apprentissages

- des atteintes dites de "bas niveau" qui peuvent cependant être de graves conséquences en cas d'atteinte sévère mais surtout d'associations de DYS (comorbidité).

Le problème de la comorbidité, des cooccurrences.

La comorbidité de DYS, les cooccurrences ne devraient concerner que l'association de deux diagnostics (ou plus).

L'association "dysphasie + dyspraxie" ou bien encore "DVS + THADA" sont de vraies cooccurrences. Cela aggravent le pronostic et implique pour le projet personnalisé de l'enfant, dans la prise en charge, de mettre en avant une action prioritaire (notée en gras ci-dessus).

L'association de symptômes scolaires "dyslexie + dysgraphie + dyscalculie" ne constitue pas une cooccurrence. Cette association de signes doit faire rechercher, par la démarche neuropsychologique, le diagnostic causal, le trouble cognitif responsable de la coexistence des ces symptômes. Cela permettra de donner un sens à cette "association" de symptômes.

Enfin certaines "associations" sont de fausses cooccurrences des signes viennent se rajouter au tableau clinique quand l'enfant est soumis à des tâches rendues difficiles en raison de sa pathologie. Par exemple l'enfant DVS parait "inattentif" quand on lui demande de réaliser une trace graphique.

PATHOLOGIES

Les symptômes s’additionnent, se renforcent ? Adaptations plurielles ?

PRIORITES ?

Des symptômes viennent s’ajouter quand la tâche est en rapport avec une déficience cognitive

 

DYSLEXIES .

Une dyslexie n'est pas un diagnostic, c'est un symptôme scolaire, un TSA.

Plaintes scolaires : retard important (= pathologique) dans l'apprentissage de la lecture+++, +/- dysorthographie, +/- dysgraphie, +/- expression écrite, …

 différencier le type d'erreur : phonologiques ou visuelles Examen médical : éliminer un trouble sensoriel.

Epreuves psychométriques : pas de profil spécifique, difficultés possibles dans le secteur verbal: vocabulaire, raisonnement verbal,… et/ou en mémoire de travail auditivoverbale:

mémoire des chiffres, séquence lettres chiffres … et/ou possibilité de trouble visuo-spatial (dyslexie visuelle)

Bilans complémentaires :

-orthophonique (trouble de la discrimination phonologique, trouble cognitif des aptitudes métaphonologiques  dyslexie phonologique)

+/- bilan orthoptique, neuro-ophtalmologique ou bilan ergothérapique dyslexie visuelle

- attention à ne pas sous estimer une forme mixte : origine phonologique + visuelle +

MdT… dyslexie plus sévère, prise en charge plus difficile, pronostic plus sombre

- toujours mesurer les performances en terme de résultats attendus pour la tranche d'âge : rentabilité scolaire de l'"outil" lecture = rapidité, double-tâche, coût cognitif, compréhension…

 

DYSCALCULIES .

Une dyscalculie n'est pas un diagnostic, c'est un symptôme scolaire, un TSA.

Plaintes scolaires cerner les difficultés :

apprentissage de la comptine dénombrement aspect conceptuel : cardinalisation, compréhension des énoncés, raisonnement aspect instrumental : pose et résolution des opérations, mémorisation des tables, des faits numériques…

Examen médical : éliminer un trouble sensoriel.

Bilan psychométrique évocateur en rapport avec le processus causal sus-jacent déficitaire :

- facteur G  trouble logico mathématique

- déficit dans le sous secteur linguistique spécifiquement lié aux nombres / compréhension des énoncés  / dysphasie

- déficit praxique et visuospatial  dyscalculie accompagnant une DVS

- déficits mnésiques MdT  calcul mental, MLT  tables…

Bilans complémentaires :

- psychologues : choisir d'autres tests pour mettre en évidence la pathologie cognitive spécifique suspectée

- orthophonie, ergothérapie : idem + appréciation des compétences et performances en mathématiques (Tedi-math, Numérical, Zareki-r, UDN II…)

 

DYSPHASIES .

Une dysphasie est un trouble cognitif spécifique. Il intéresse l'acquisition naturelle du langage, liée à la simple exposition aux humains parlant la langue maternelle (ou les langues maternelles) des parents. Le plus souvent, l'atteinte concerne le langage dans son aspect expressif. Le versant réceptif, celui de la compréhension du langage, peut être touché (par ex. : séquelle de surdité verbale).

Plaintes scolaires : difficultés avec le langage oral, puis, plus tard, avec le langage écrit.

Langage ORAL, l'enfant :

- parle tard et peu : hypospontanéité

- parle mal : complexifications, irrégularités linguistiques…

- utilise la communication non verbale pour se faire comprendre : mimique, mimes, montre aux adultes… : il est dans la relation et interactif, informatif.

L'enfant est en réussite pour les tâches demandées sur démonstration, sur imitation de ses camarades, dans les tâches conceptuelles non verbales (images magiques).

Examen médical : en premier lieu éliminer une surdité. Eliminer un retard "simple" de langage, un TED…

Si on suspecte un trouble de la compréhension : arrêter de parler à l'enfant, mettre ses parents en retrait, l'inciter à participer, à réaliser par gestes, mimes, démonstrations, initier la compréhension en débutant la tâche et inviter l'enfant à poursuivre….

Bilan psychométrique : échec aux sub-tests verbaux (mais parfois similitudes peut être indemne réponse par un mot cible), réussite aux épreuves non verbales (cubes, IDC, matrices, AC EDEIR, triangles du K-ABC, les différentes tours….)

Bilans complémentaires : le diagnostic positif nécessite de demander et d'analyser un bilan orthophonique rigoureusement conduit (= analysant par des tests étalonnés les aspects phonologiques, lexicaux et syntaxiques en réception et en expression) :

- 1. diagnostic de dysphasie :

- versant phonologique : complexifications arthriques, approches phonologiques successives, persévérations…

- versant lexical : manque du mot, paraphasies sémantiques ou phonémiques…

- versant syntaxique : les règles sont violées (il n'y a pas d'erreurs de généralisation)

- 2. diagnostic du type de dysphasie : études des dissociations intralinguistiques :

nécessite de tester les différents modules langagiers (cf. supra : lexique, phonologie, syntaxe sur le plan réceptif et expressif).

 

DYSPRAXIES .

Une dyspraxie est un trouble cognitif spécifique, celui de la planification et de la programmation des gestes complexes avec, au final, une non automatisation des actions.

Soumis normalement à ce type d'apprentissages l'enfant reste peu performant, montre des échecs variables et il a conscience que ses productions ne sont pas conformes à ce qu'il souhaite faire et ce qu'on attend de lui.

NB : cette maladresse pathologique intervient aussi dans les activités de la vie quotidienne : manger avec les couverts, s'habiller, jouer…

Plaintes scolaires : enfant maladroit, productions sales (dessins, écriture manuelle, géométrie), mauvaise organisation, lenteur, fatigue anormalement précoce et intense…

Un signe quasi constant : la dysgraphie dyspraxique : écriture manuelle non automatisée, en double tâche, non rentable scolairement.

En cas de troubles neurovisuels associés (cette association est très fréquente), le domaine le plus touché est celui des mathématiques, dans tous les secteurs : numération, dénombrement, pose et résolution des opérations… la géométrie est et restera très difficile. On parle de "dyscalculie spatiale".

Toutes les productions à partir d'un modèle visuel posent soucis : plan, carte, schémas, tableaux…l'enfant est perdu dans l'espace.

Possibilité de dyslexie "visuelle".

Mais l'enfant est très performant à l'oral Examen médical : éliminer un trouble moteur ou sensoriel = éliminer les autres diagnostics.

Bilan psychométrique : dissociation verbal >> performance. Mais pas toujours, par exemple en cas d'association dyspraxie + dysphasie, ou dyspraxie + syndrome dysexécutif… Importance de l'analyse qualitative : fluctuation des performances, critique de sa production par l'enfant…

Intérêt ++ de compléter la WISC IV avec le sub-test AO (Assemblage d'objets) de la WISC III.

Bilans complémentaires : pour affirmer le diagnostic il faut disposer de bilans complémentaires :

- autres sub-tests dans d'autres batteries (par ex. NEPSY : flèches et orientation, imitation de positions de mains, précision visuo-motrice, séquences motrices manuelles / K-ABC : mouvements de mains …)

- ergothérapique (BHK, DTVP 2…)

- psychomoteur (imitation de gestes…)

- +/- orthoptique si DVS : trouble de la motricité oculaire conjuguée

Toujours rechercher les critères qualitatifs évocateurs de dyspraxie : lenteur, organisation, aspect des réalisations, fluctuations des performances, critique de ses réalisations par l'enfant.

 En résumé, enfant performant à l'oral, en difficultés à l'écrit, plusieurs secteurs des apprentissages sont touchés +/- gravement, le diagnostic donne une explication et une cohérence à des symptômes scolaires "épars".

 

DYSGNOSIES VISUELLES .

Une dysgnosie est un trouble cognitif spécifique. Celui de la re-connaissance des informations qui arrivent au cerveau par l’intermédiaire des organes des sens.

Par nos yeux n'entrent que des photons, nos fonctions gnosiques visuelles les décodent en visages familiers, objets, images, formes géométriques, lettres, mots, chiffres… c'est en quelque sorte un logiciel "révélateur".

Ces pathologies sont peut être moins fréquentes que d'autres "dys", elles sont aussi beaucoup moins recherchées.

Exemple de description, la dysgnosie des images :

Plaintes scolaires : l’enfant présente un comportement préoccupant en présence de stimuli visuel (traits autistiques), qui se normalise quand l’enfant est en relation uniquement verbalement avec l’adulte.

Il est le plus souvent agraphique.

Examen médical : Interrogatoire des parents : crainte de cécité quand l’enfant était tout petit : errance du regard, faible intérêt visuel…

Possibilité de lésions neurologiques en particulier postérieures. Séquelles de cécité corticale bilan neuro-ophtalmologique, PEV, imagerie…

Fréquents troubles oculomoteurs associés.

Bilan psychométrique : dissociation verbal >> performance. L’enfant ne produit quasiment rien. Toutes les tâches visuelle sont échouées : CIM, reconnaissances formes K-ABC…

Bilans complémentaires : pour affirmer le diagnostic il faut soumettre l’enfant à une épreuve de dénomination d’images (reconnaissance = qu'est ce que c'est), utiliser des images simples et plus complexes, des vues prototypiques et inhabituelles, des images de pub.

Un seul test est étalonné (images du protocole Ducarne).

ATTENTION : L’enfant peut être performant en désignation (montre-moi la vache), en appariement (memory). Vérifier que l’enfant connaît la même cible sous forme d'objet, en désignation, croiser la tâche de reconnaissance avec une tâche de devinette : (qui est-ce qui fait " meuh" et à de grandes cornes…)

 

TROUBLES de l'ATTENTION. Syndrome DYSEXECUTIF .

Il s'agit de difficultés cognitives graves car diffusant dans tous les secteurs des apprentissages et parasitant la vie quotidienne.

Doivent être suspecté à partir du comportement de l'enfant mais cela implique :

- une évaluation sur une période suffisamment longue et par plusieurs professionnels

- la vérification que ces troubles n'apparaissent pas uniquement quand les tâches

proposées sont en rapport avec une autre pathologie cognitive  par ex. en cas de DVS. quand l'enfant doit tracer, écrire, copier un modèle…

Lors de l'examen médical comme en classe, les constatations sont les mêmes et elles sont confirmées par les parents dans la vie quotidienne : l'enfant est distractible : l'attention de l'enfant est happée par tout et n'importe quoi : il ne peut se poser sur une tâche, une activité, il "zappe" constamment.

Il est dispersé, il ne peut suivre le fil de sa pensée, de son raisonnement, de son discours ou de sa narration : diffluences, coqs à l'âne, associations d'idées, parenthétisations successives.

On constate de l'écholalie et/ou de l'échopraxie, des persévérations, des difficultés à faire des choix (QCM = toujours la même réponse, par ex. la 1ère), des difficultés de stratégies, des difficultés à inhiber des réponses automatiques, impulsivité (réponse avant la fin de la question…)

L'enfant ne tient pas en place, invité à rester sur sa chaise il est "aimanté" par le matériel à disposition qu'il tripote…

Pour les formes non majeures, l'examinateur peut, sur un temps donné, canaliser l'enfant (en fonction de la difficulté de la tâche et de l'intérêt porté à celle-ci) ce qui soulage l'enfant, victime de ses symptômes, et évidement améliore les performances.

En pratique ces symptômes sont souvent attribués à des troubles du comportement d'explication psycho dynamique, d'autant que la diffusion des troubles dans tous les domaines rend compte d'un échec global.

A l'inverse certains enfants sont victimes d'un ralentissement global, difficile à lever, lié à un excès de filtre des stimulations de l'environnement.

Bilan psychométrique : Echelles de Wechsler, peu contributives : échecs variables et instables d'une passation à l'autre. Manque de cohérence.

Intérêt +++ des items beaucoup plus spécifiques dans d'autres batteries, par ex. les fonctions attentionnelles et exécutives de la NEPSY, le Tea-Ch pour l'attention…

Intérêt +++ d'évaluer la MdT, souvent échouée.

Intérêt +++ d'une bonne connaissance de la pathologie pour faire des corrélations entre le comportement de l'enfant dans les différents lieu de vie, en fonction des circonstances, dans les AVQ et à l'école… On peut s'aider de questionnaires (type "Conners").

On retrouve les mêmes aspects qualitatifs : distractibilité, impulsivité, logorrhée, diffluences, persévérations, manque de flexibilité mentale, d'inhibition d'automatisme…

Bilans complémentaires : l'analyse des bilans des professionnels retrouve les mêmes corrélations entre le comportement de l'enfant, les résultats aux épreuves, les données de l'analyse qualitative.

 

TROUBLES MNESIQUES .

Les difficultés mnésiques peuvent intéresser telle ou telle facette de la mémoire.

En pratique il est intéressant de rechercher des difficultés dans les différents types de mémoires : transitoires (MI, MdT, MCT), mémoire permanentes (MLT), entrée auditivo-verbale ou visuelle…

1. Les troubles de la mémorisation à long terme prive le cerveau d'automatisation et donc d'économie de fonctionnement en situation d'apprentissage.

Par exemple, la non-mémorisation des tables empêche l'accès simple et rapide aux procédures de résolution des opérations en calcul mental comme en pose d'opérations.

Au-delà, la mémorisation définitive des données arbitraires, des listes (dates historiques, verbes irréguliers, lexique) va grever la scolarité à partir du 3ème cycle. C'est à partir du CE2 que la mémorisation de savoirs académiques prend une importance croissante en classe.

La pathologie de la MLT est -sauf pour les formes extrêmes- relativement muette en cycle 1 et 2.

Plaintes scolaires : l'enfant donne l'impression de "construire sur du sable".

Malgré répétitions, efforts en classe et à la maison, l'enfant engrange ce type de savoirs péniblement et oublie les faits mémorisés lors des vacances, par exemple.

Tout ce qui n'est pas renforcé lors de l'engrammation mnésique par des circonstances particulières, une situation affective forte, des associations ou moyens mnémo-techniques est balayé par le temps.

Il existe souvent une dissociation entre la mémorisation des comptines, des chants, des poésies et du reste.

En mathématiques, il existe une dissociation entre le raisonnement et la rétention déficitaire des faits numériques.

En orthographe la mémorisation des mots simples strictement réguliers est efficace, les mots irréguliers et l'application des règles posent problème (alors qu'il n'y a pas de dyslexie).

Au fur et à mesure de la scolarité, le manque de mémorisation des ces listes-outils ou de ces listes-utiles, le déficit de savoirs académiques, le déficit lexical et d'orthographe d'usage, la non compréhension des histoires et des textes entraîne un retard puis un échec scolaire global.

Bilan psychométrique : on va s'étonner au sein d'un ensemble de notes homogènes aux différents sub-tests de la faiblesse relative de "vocabulaire" et "informations".

L'enfant ne présente pas de trouble clinique (langage) et son niveau de conceptualisation (factG) et normal ou sub-normal.

Il faut croiser les constatations scolaires, médicales et psychométriques et aller plus loin.

Bilans complémentaires : dans les bilans des professionnels on note partout un déficit de rétention des données temporelles, lexicales (sans anomalie phonologique, pragmatique ou syntaxique), de la culture générale.

La concordance des plaintes scolaires, du bilan PM et des observations des paramédicaux fait suspecter une pathologie mnésique et la passation, de la partie " la mémoire" de la NEPSY, de batteries spécifiques comme la CMS, va mettre en évidence un déficit mnésique global (de pronostic sombre) ou électif de tel ou tel secteur mnésique très utile à connaître en pratique (privilégier l'entrée verbale ou visuelle, mettre à disposition les listes, les tables…)

 

2. les troubles des mémoires transitoires entraînent une impossibilité mémoriser (MI) et/ou de travailler (MdT) sur l'information reçue et décodée. Ces déficits perturbent la rétention ou le travail intellectuel en temps réel, sur une faible échelle de temps.

Dans ces processus l'enfant est en difficulté "cela rentre par une oreille pour sortir par l'autre!"

Au-delà d'un empan en mémoire immédiate faible qui ne permet même pas de garder simplement en mémoire des données, il faut s'attarder sur le déficit en MdT qui peut exister indépendamment d'un trouble de la MI.

Plaintes scolaires : l'impossibilité de rétention d'éléments pour mémoriser l'information tout en effectuant un travail intellectuel avec, rend compte de nombreuses difficultés. Cela affecte:

- toutes les tâches de métaphonologie

- l'épellation

- la conversion graphophonologique dans les tâches d'assemblage d'autant que les mots sont longs et le lecteur débutant

- le calcul mental

- les tâches de dictée quand le rythme nécessite de traiter en même temps et rapidement la conversion oral-écrit, l'orthographe lexicale et les règles grammaticales…

Bilan Psychométrique : il importe de ne surtout pas moyenner l'empan direct et l'empan inverse (cf. page 2-3).

SLC est un test supplémentaire de MdT avec la WISC IV.

Trop de causes potentielles peuvent expliquer un score faible à "arithmétique" (inclus dans l'indice MdT de la WISC IV) cette note ne peut être considérée isolément comme un indice fiable de déficit en MdT à analyser en fonction des autres investigations.

 

CONCLUSION:

Tous les enfants ne justifient pas d'un bilan neuropsychologique!

Ex : un enfant qui va bien, qui a 12-13 de moyenne dans toutes les matières, qui ne demande rien, n'a besoin d'aucun bilan même si ses parents craignent qu'il ne puisse intégrer une grande école !

D'autres situations cliniques que les déficits cognitifs spécifiques peuvent être en cause. C'est pourquoi l'approche de ces problèmes devrait être forcément pluridisciplinaire avec l'éclairage complémentaire de la psychologie et celle de la neuropsychologie, sans idée préconçue, sans partis pris…

Avant d'évoquer un TSA, il faut écarter des causes psychologiques ou psychiatriques graves.

Elles ne doivent pas être proposées d'emblée ,sans arguments formels car de nombreux enfants DYS présentent des manifestations cliniques parfois bruyantes, qui ne sont que l'expression d'un vécu psychologique difficile directement lié à leurs difficultés en classe insuffisamment reconnues, insuffisamment prises en compte. .

Suspecter une DYS nécessite en premier lieu d'établir avec certitude que l'on n'est pas en situation de trouble cognitif global = déficience intellectuelle évaluation du factG.

Le praticien averti des situations DYS, à partir des plaintes scolaires, (avec l'analyse des éléments du dossier et les constatations de sa consultation), proposera un bilan neuropsychologique raisonné.

Ce bilan sera éventuellement réorienté vers d'autres recherches dans tel ou tel secteur de la cognition, au fur et à mesure de l'avancée des investigations.

Des éléments francs de déficit mnésique, exécutif, langagier peuvent et doivent orienter dès le départ vers une investigation précise de ces domaines.

Au terme de toutes ces investigations, une synthèse permettra d'affirmer un diagnostic formel ou de haute probabilité en relation avec les plaintes scolaires.

Etayées par ce diagnostic, des préconisations précises et détaillées s'imposent logiquement et seront proposées avec remise d'un écrit tenant compte :

- du niveau de l'enfant

- d'éventuelles comorbidités de troubles (associations de TCS)

Hiérarchisation de priorités

- de l'intensité du trouble diagnostiqué

- de la situation scolaire et du parcours de l'enfant (niveau de classe en rapport à l'âge)

- du vécu psychologique

Là, devrait s'arrêter notre rôle.

L'adhésion des enseignants, des parents, de l'AVS, de la MDPH, du réseau d'aide, du médecin scolaire… n'est pas de la responsabilité de l'équipe qui expertise l'enfant.

La bonne mise en œuvre du projet arrêté en PPS est sous la responsabilité de l'enseignant référent.

Cependant il n'est pas inutile de redire que toute demande d'aide (proposée idéalement conjointement par la famille et l'enseignant) implique, si elle est formulée honnêtement, que ceux qui la demandent soient d'accord dès le départ sur la nécessité d'adaptations.

Ce projet personnalisé proposé pour l'enfant doit être validé par le retour des équipes pédagogiques, à condition que les mesures aient été réellement mises en place.

L'équipe d'expertise se doit donc d'être suffisamment compétente et disponible. Elle doit avoir les moyens et le temps de proposer des mesures motivées.

Le problème est que nos préconisations justifiées sont encore souvent mal vécues par des professionnels et/ou des parents qui n'ont ni la formation, ni l'expérience, de ces solutions.

Le plus souvent de bon sens, elles heurtent un monde scolaire encore trop souvent mal préparé à l'adaptation individuelle.

Cela est très fréquent pour les contournements d'outils scolaires non rentables, comme l'écriture manuelle.

L'orientation actuelle vers la compréhension des troubles cognitifs spécifiques, causes des TSA, représente le passage obligé pour la communauté éducative pour avancer dans une nouvelle science des apprentissages. Cela ne pourra se faire qu'avec l'aide du monde médical et les ressources de la neuropsychologie…

S'intéresser aux DYS profitera à tous les élèves, car l'élève DYS chute là ou beaucoup d'élèves lambda trébuchent.

En définitive, s'intéresser aux DYS c'est aussi réfléchir ensemble à une simplification des outils culturels proposés aux enfants en classe.

Il s'agit là d'une décision politique.

 

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 Troubles spécifiques des apprentissages. L’Etat des connaissances : Tome 5. Signes

 

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Le cerveau et la pensée. Coordonné par J.F. Dortier. Éditions Sciences Humaines. 2003. 
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Éduquer et Former. Sous la direction de Marine FOURNIER. Éditions Sciences Humaines. Avril 2011. 

· Concernant les troubles d'apprentissages, une somme de connaissances en téléchargement sur le site de l'ARTA : "L'État des connaissances". 
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http://dysguyane.fr/

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Jean-Pierre PERRIN

Formateur ASH

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Adresse de la page: http://pagesperso-orange.fr/ash-jpp/lesdys.html

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